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TUhjnbcbe - 2023/7/9 21:53:00
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原创徐乃佳医学界内分泌频道

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

病程短、血糖控制好的患者,DPN还会找上门吗?

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,其发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关。在DPN的发病机制中,高血糖是“元凶”之一。也就是说,血糖控制越差、病程10年以上的糖尿病患者,很可能会患上DPN。那么,病程短、血糖控制好的患者,DPN还会找上门吗?

这次的主任查房,我们来一探究竟……

病例速递

基本资料:患者男,53岁,因“间断口干多饮3月,双足麻木疼痛3天”入院。

现病史:患者3月前无明显诱因出现口干多饮,医院检查,发现血糖升高,随机血糖约23mmol/L,经检查后诊断为“2型糖尿病”,糖化血红蛋白10.3%,给予胰岛素治疗。血糖迅速得到控制,现用预混胰岛素早28U、晚22U注射联合二甲双胍治疗,空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖7-8mmol/L。3天前患者无明显诱因出现双足麻木疼痛,疼痛为烧灼样,夜间为甚,影响行走和睡眠,大小便正常,无心慌、胸闷等。

既往史:高血压病病史3年,血压最高/90mmHg,现服氨氯地平片治疗,血压控制尚可。

查体:神志清楚,表情痛苦,营养中等,自动体位,身高cm,体重70kg,BMI24.22kg/m2,心肺腹未及异常,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查未见异常。直腿抬高试验及4字试验阴性,足背动脉搏动正常。Hz音叉提示双足震动觉减弱,10g尼龙丝检查提示双足压力觉减弱。

辅助检查:血、尿、粪常规未见异常;糖化血红蛋白6.9%;肝肾功能、血电解质正常;血脂谱LDL-C3.6mmol/L,TC5.3mmol/L,余正常;下肢动脉超声示多发细小粥样硬化斑块,心电图正常。

注:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)。

主任查房Q&A

Q1:该患者应考虑什么初步诊断?

A1:患者初步诊断考虑为2型糖尿病、DPN待排、高血压病3级极高危、血脂异常、下肢动脉粥样硬化。

Q2:该患者能直接诊断DPN吗?

A2:不能。DPN的临床诊断标准为:①明确的糖尿病病史;②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;③临床症状和体征与DPN的表现相符;④有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常;无临床症状者,5项检查中任2项异常;⑤排除其他病因引起的神经病变。

该患者从病史、症状和体征均符合上述前四条标准,但需要排查其他病因引起的神经病变。

Q3:还需要排除哪些病因引起的神经病变?如何排除?

A3:如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征;严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等;药物尤其是化疗药物引起的神经*性作用以及肾功能不全引起的代谢*物对神经的损伤。患者下肢动静脉超声提示细小粥样硬化斑块,肾功能正常,无特殊用药史;患者无中枢神经系统疾病症状和体征,直腿抬高试验及4字试验阴性,为保险起见可以行颅脑、颈椎、腰椎CT排查。

辅助检查回报:颈腰椎CT提示退行性改变,多个椎体椎间盘轻度突出,颅脑CT示脑萎缩。

Q4:目前患者能诊断DPN了吗?还需要做肌电图?

A4:请骨科会诊后,排除颈腰椎病引起的双足麻木疼痛症状,考虑DPN诊断成立。如根据以上检查仍不能确诊,需要进行鉴别诊断,可以做神经肌电图检查。患者诊断清楚,无需进行肌电图检查。

Q5:除了四肢麻木疼痛,DPN还会有哪些表现?

A5:DPN是指周围神经功能障碍,包含脊神经、颅神经及植物神经病变,其中以远端对称性多发性神经病变(DSPN)最具代表性,表现为双侧肢体对称性疼痛、麻木、感觉异常等。此外,DPN还有其它类型的表现:

近端运动神经病变:一侧下肢近端严重疼痛为多见,可与双侧远端运动神经同时受累,伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。

局灶性单神经病变:可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂(动眼神经)最常见,其次为面瘫(面神经)、眼球固定(外展神经)、面部疼痛(三叉神经)及听力损害(听神经)。

非对称性的多发局灶性神经病变:表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍肌力减退。

多发神经根病变:最常见为腰段多发神经根病变,主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。

自主神经病变:可累及心血管(引起直立性低血压、心脏骤停或猝死等)、消化(吞咽困难、便秘、腹泻等)、泌尿生殖系统(排尿障碍、尿失禁、性功能障碍等),还可出现体温调节、汗液分泌异常及对低血糖感知减退等。

Q6:DPN多出现在病程10年以上、血糖控制不佳的糖尿病患者,该患者糖尿病病史3个月,在血糖达标后,反而出现DPN,可能的原因是什么?

A6:……

欲知后续如何,且听下回分解!

参考文献:

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(版)[J].中华糖尿病杂志.;10(1):4-67.

2.LaughlinRS,DyckPJ.Diabeticradiculoplexusneuropathies[J].HandbClinNeurol,,:45-52.

本文来源丨医学界内分泌频道

本文作者丨徐乃佳

责任编辑丨泡芙

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原标题:《主任查房:血糖控制“优秀”,糖尿病周围神经病变为何还找上门?(一)》

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