中华耳科学杂志,年17卷4期
咬肌神经-面神经吻合治疗面瘫的解剖学研究
乔晋晟刘庆国汤文龙
岩骨胆脂瘤、听神经瘤、颞骨骨折、面神经鞘瘤等均可能对面神经的不同节段造成不同程度的损伤，导致患者眼裂增大、口角下垂，表情消失等面部功能障碍，严重影响生活质量和审美要求[1]。当面神经近端发生不可逆性损伤，但远端神经和面部肌肉存活时，可进行神经吻合术,使目标肌肉得到运动神经支配从而修复受损神经。由于咬肌神经-面神经吻合术治疗面瘫较传统方法具有供体区并发症发病率低、面部功能恢复时间短、恢复效果好等优点，目前咬肌神经-面神经吻合治疗面瘫是国内外研究的热点，但咬肌神经-面神经吻合的相关应用解剖学研究较少，缺乏解剖学方面的依据。
本研究通过对咬肌神经与面神经进行显微解剖学研究，对咬肌神经的定位标志进行总结为咬肌神经-面神经吻合治疗面瘫提供解剖学依据和定位咬肌神经的方法。
1材料与方法
1.1实验材料
1.1.1尸头标本
选用20例（左右两侧，共40侧）经10％甲醛固定的成人湿性头颅标本进行显微解剖学研究，其中男性标本10例（20侧），女性标本10例（20侧）。标本全部由长治医学院人体解剖学教研室提供。
1.1.2实验器械
手术显微镜，常规显微手术器械，游标卡尺（精度0.02mm），数码相机。
1.2研究方法
采用改良腮腺手术切口，自耳屏前方向下做垂直切口，向后绕过耳垂下缘至乳突,而后向下绕下颌角转向前,平行于下颌骨下缘向前做切口，向前翻开皮瓣，注意保护面神经下颌缘支；去除腮腺组织保留面神经各分支，暴露面神经主干与咬肌，测量面神经各段中点横径，切断面神经主干；解剖咬肌神经，使用精度为0.02mm的游标卡尺测量其距离颧弓外侧面的深度、与下颌骨髁突颈（下颌骨髁突颈为下颌颈上界）前缘的距离以及各段的长度与中点横径，如图1；锯断颧弓，磨除下颌骨冠突及部分下颌支骨质，暴露咬肌神经在翼外肌上头与蝶骨大翼颞下面的浅出部位；去除翼外肌，暴露卵圆孔，测量咬肌神经从卵圆孔到颧弓下缘的长度与中点横径。
1.3统计分析
实验所得数据均采用SPSS20.0软件进行统计学分析，数据结果以均数±标准差(x±s)及范围最小值(min~max)最大值来表示。
2结果
2.1面神经
2.1.1面神经走行、分支及分布面神经自茎乳孔出颅，从腮腺的后方进入腮腺内，在下颌后静脉后方的浅面分为上下两干者34侧，占标本总数的85.0％；分为上中下三干者6侧，占标本总数的15.0％。各干进一步形成腮腺丛并发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，各分支之间存在不同程度的交通。面神经走行于腮腺深浅两层之间，在腮腺前缘穿出，走行于浅表肌腱膜系统之下，分布到面部表情肌，如图2A。
2.1.2面神经各段中点横径
本研究中面神经各段的横径，统计数据见表1。
2.2咬肌
咬肌分三层，起自颧弓下缘前2/3和上颌骨颧突，斜向外下方走行，止于下颌支外侧面及下颌角外表面。咬肌浅层起于上颌骨颧突，向外下方走行，止于下颌支外侧面的下半部和下颌角外表面。咬肌中层与深层分层明显，以白色肌腱束为界。咬肌神经走行于咬肌中、深层之间者29侧，占标本总数的72.5％；咬肌神经走行于咬肌深层者11侧，占标本总数的27.5％；咬肌动脉与咬肌神经伴行者38侧，占标本总数的95.0％。
2.3咬肌神经
2.3.1咬肌神经来源、走行、分支及相关数据咬肌神经属运动神经起于三叉神经下颌支前干。三叉神经为混合型脑神经，其运动纤维起于脑桥中段的三叉神经运动核。三叉神经出脑后形成三叉神经节分出眼神经、上颌神经和下颌神经，下颌神经自卵圆孔出颅后分出咬肌神经，咬肌神经行向前上方，穿经翼外肌上头与蝶骨大翼颞下面之间到达翼外肌浅面，转而向下走行通过颧弓下缘进入咬肌，在咬肌内部呈对角线样走行，从外上方走向内下方，如图2B、C。
本研究将咬肌神经分为三段：M1段、M2段、M3段。M1段：自卵圆孔至颧弓下缘；M2段：自颧弓下缘至发出第一分支处；M3段：自发出第一分支处至咬肌神经主干末端。各段长度及中点横径统计数据见表2。
解剖发现咬肌神经有单干型29侧，占标本总数的72.5％、双干型10侧，占标本总数的25.0％、三干型1侧，占标本总数的2.5％。双干型、三干型所有标本咬肌神经均在M2段分干。所有类型的咬肌神经均在发出第一个分支后，频繁发出分支且主干横径开始明显变小。
2.3.2咬肌神经在颞下颌前三角内的走行
本研究统计发现咬肌神经解剖位置恒定，全部标本的咬肌神经均出现在由咬肌浅层后缘、颧弓下缘以及下颌颈前缘构成的三角形区域内，该三角形区域的底面为咬肌中、深层如图3。
同时本研究对咬肌神经在该区域内的准确定位做了详细的数据统计，统计数据见表3。
3讨论
3.1咬肌神经-面神经吻合术的手术切口选择及神经移植物来源
临床可采用改良腮腺手术切口，如图4A。运用该切口的优点是当在术中发现咬肌神经无法直接与面神经进行无张力吻合时，可直接向后分离皮瓣取耳大神经作为神经移植物，桥接于咬肌神经与面神经之间，或者也可以将耳大神经直接与面神经进行端侧吻合，以期形成传导旁路，增强术后恢复效果[2,3]。Prasad等[4]研究认为腓肠神经也是良好的神经移植物供体来源，在咬肌神经-面神经吻合术中可以应用，但是神经移植物长度越长，术后恢复效果越差，因此移植物长度应尽量控制在4cm以内。
3.2咬肌神经的定位与解剖暴露
咬肌神经走行于咬肌内部，探查时容易损伤，给临床手术带来较大风险。Collar等[5]曾提出颧弓下三角，该三角由颧弓下缘、经过颞下颌关节前缘的垂线与面神经颞支所构成。我们在解剖过程中发现面神经颞支解剖位置变异较大，有时无法通过该三角定位咬肌神经。本实验研究发现咬肌神经恒定出现在由颧弓下缘、下颌颈前缘、咬肌浅层后缘围成的三角形区域内，该三角形区域边界的解剖位置恒定。因该三角后方紧邻颞下颌关节，为使该三角更具辨识性，我们定义这一新的解剖三角为颞下颌前三角。颞下颌前三角的面积较小，定位咬肌神经比较容易，同时我们在实验研究中测量了咬肌神经在该三角内的具体位置，有利于术者对该神经进行三维空间定位。根据表3统计结果可以发现，咬肌神经M2段从距离下颌骨髁突颈前缘8.52±1.35mm~9.00±1.58mm的位置经颧弓下缘进入颞下颌前三角内，在手术中可以在该位置解剖咬肌神经，解剖深度约为15.20±1.07mm~15.73±1.28mm。Collar等[5]研究发现颧弓下三角不受年龄、种族、性别和体型等影响在人体恒定出现，由此可以推测颞下颌前三角也是人体恒定的解剖标志，但本实验基于国人成人头颅标本，无法证实该结论，仍需进一步实验总结；同时本实验中咬肌神经定位数据也仅对国人成年患者有一定参考意义，对儿童以及其他种族人群的数据统计仍需进一步实验总结。在解剖过程中应注意保护走行在该三角区域的面神经颞支与颧支。手术中解剖咬肌神经无需切断咬肌，可沿肌纤维牵开肌肉暴露咬肌神经。
3.3咬肌神经-面神经吻合术的吻合方式与咬肌神经的临床分段以及离断部位的选择
神经吻合采用无张力的神经鞘膜缝合，缝合时要求神经鞘膜对位准确且无重叠[6]。临床工作中可切断咬肌神经的肌支，使咬肌神经主干得以充分松解，达到无张力吻合的手术要求，保证术后恢复效果。同时可以采用颞肌筋膜等包绕神经吻合口形成管筒，防止促进轴突再生的蛋白外逸，有利于面神经功能的恢复[7]。当咬肌神经与面神经横径不匹配时可将咬肌神经断端切成斜面使其能够与面神经进行准确的神经外膜对合[8]，如图4B。
在本实验研究中，经显微解剖发现，咬肌神经颧弓下缘以上部分，由于颧弓等结构遮挡，解剖难度较大，手术中一般不会用到；颧弓下缘以下部分较易解剖，且长度较长，有利于进行无张力神经吻合，但咬肌神经在发出第一个分支后横径开始明显变小。据此我们将咬肌神经分为三段：M1段、M2段、M3段。
由于M2段长度较长且横径与面神经各分支相匹配且容易解剖，因此M2段最适合咬肌神经-面神经吻合，术中选择离断部位时，优先考虑M2段；如M2段无法达到吻合所需长度可适当向M3段解剖，吻合方式如图4C。当M2段欠缺距离较长时，可选用神经移植物，吻合方式如图4D。
修复面神经主干可以恢复各分支的功能，但针对性吻合修复面神经分支，尤其是颞支、颧支和颊支的术后恢复效果更好[9]。对于面神经分支受损患者或者为了治疗某一突出的面瘫症状时，可以直接用咬肌神经吻合该分支。咬肌神经可以提供丰富的轴索供应，即使在神经吻合时损失部分轴索，重建的轴索数量仍然可观，同时新鲜的咬肌神经断端可以产生促进轴突再生的多种蛋白，可促进轴索修复[10]。
总之，咬肌神经-面神经吻合术治疗面瘫具有解剖学上的可行性。颞下颌前三角是术中定位咬肌神经的可靠标志，经颞下颌前三角解剖咬肌神经时应注意避免损伤面神经颞支与颧支。咬肌神经可以分为M1段、M2段与M3段，M2段长度适宜且横径与面神经各分支横径相匹配。
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