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当临床上遇到头痛、局灶性神经功能缺损、癫痫，或出现这类影像学表现的患者，应当想到皮层静脉血栓可能。
颅内静脉血栓形成（cerebralvenousthrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病，约占所有脑血管病的0.5%-1%。
病例信息
患者，女，23岁，右利手，因有氧运动后右侧额部持续性钝痛2天就诊于急诊科。
现病史：患者入院时有2次右手强直阵挛发作，每次持续不超过1分钟，无意识丧失。第2次发作后出现右侧面瘫、右上肢麻木和无力。既往有不伴先兆的偏头痛病史。否认饮酒、吸烟史。唯一的药物使用是含雌激素的口服避孕药。
体格检查：入院生命体征正常。神经系统查体：表达性失语和轻度构音障碍。右侧鼻唇沟稍浅。右上肢近端肌力4级，腕部肌力1级，手指肌力0级。
实验室检查：血小板增多（/μL）。基本的代谢筛查、凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间（PT/APTT）、国际标准化比值（INR）正常范围。尿液药物检测和妊娠检查阴性。
辅助检查：
颅脑CT示左侧额部凸面静脉梗死伴周围水肿，左侧额叶高密度匍匐样血管，符合皮层静脉血栓（“条索征”）（图A，B）。CTV证实了皮层静脉血栓，其他静脉系统是通畅的（图C）。
图片源自参考文献
患者随后就诊于NICU，DSA检查进一步证实孤立性皮层静脉血栓，排除其他血管性疾病。磁敏感加权成像（SWI）示出血性梗死（图D），磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）示出血周围少量水肿（图E）。
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高凝筛查包括狼疮抗凝物、高同型半胱氨酸、凝血酶时间、抗凝血酶活性、凝血酶原突变、V因子Leiden突变、抗心磷脂抗体、蛋白S均未见异常。最初检测蛋白C活性是在患者服用华法林时，导致其低水平。血小板入院升高，随后恢复正常。胸腹部和盆腔CT未发现肿瘤证据。
起始治疗是普通肝素，随后给予低分子肝素并过渡到口服华法林，目标INR控制在2-3之间。短期的地塞米松用于治疗脑水肿，同时停用口服避孕药。
在接受康复治疗的第12天，患者出现进展性双侧额颞部搏动样头痛，伴畏声和畏光，双侧视乳头水肿。查体无神经功能缺损进展。
CT示静脉梗死进展和周围水肿扩大，导致占位效应和中线移位（图F）。MRI和MRV示左侧额叶新发的皮层静脉血栓，硬脑膜静脉窦是开放的。
图片源自参考文献
患者再次进入NICU。值得注意的是尽管INR监测达标但皮层静脉血栓仍在进展，治疗上停用口服华法林并改为低分子肝素。此后，患者症状逐渐改善，出院后继续康复训练。停用华法林数周后蛋白C活性正常。出院3周随访CT示静脉梗死消退。
认识ICVT
▎区别ICVT与CVST
孤立性皮层静脉血栓（isolatedcorticalveinthrombosis，ICVT）是一种由1个或多个皮层静脉血栓形成而不伴有硬脑膜静脉窦或深静脉血栓的罕见血管病。而颅内静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST）是血栓累及静脉窦和大脑深静脉。
因此，两者是不同的概念。CVST和ICVT都是女性好发，可能缘于性别特异性危险因素，如口服避孕药和妊娠。与CVST相比，ICVT很少出现颅内压增高，但脑实质病灶（静脉梗死、出血性梗死或血管源性水肿）在ICVT中更多见。
▎ICVT的病因
引起ICVT的病因较为复杂，多数研究认为与CVST形成的病因一致。血液的状态、血管壁的改变以及血液成分的改变是导致其病变的直接原因。ICVT的危险因素可分为获得性（外伤、手术、妊娠、产褥期、抗心磷脂综合征、肿瘤以及外源性的激素使用）和遗传性（遗传性的血栓形成状态）两大类。
▎临床表现
局灶性神经功能缺损是ICVT的最常见表现，包括感觉缺失、失语、偏瘫、阅读障碍。此外，还可表现为局灶性癫痫和头痛，颅高压和意识障碍则很少出现。
ICVT的影像学识别
影像技术有助于ICVT诊断，CT“条索征”提示静脉血栓形成。
由于皮层静脉大小和解剖变异性，磁共振静脉造影（MRV）并不能可靠识别ICVT。CT静脉造影（CTV）同样受限，但可显示低密度的充盈缺损，对应于CT上的高密度条索征。由于血液降解产物的铁磁性，T1和T2像至少需要5天才能检测血栓形成。相反，SWI可显示早期血栓形成，表现为明显的管状低信号。
如果更为敏感的序列无法获取时，DWI显示静脉腔内高信号血栓可能有用的。当其他检查不充分时，数字减影血管造影（DSA）可有助于诊断，也可以排除其他血管病，比如动静脉畸形和动静脉瘘。
ICVT的治疗
抗凝是CVST治疗的基石。国际ISCVT研究发现对比普通肝素，低分子肝素治疗患者更可能获得6个月功能独立和较少的颅内新发出血。为了在急性期迅速达到治疗水平，普通肝素长期被用于一线治疗。然而，这种情况很少发生，因为它经常需要超过24小时才能达到预期水平。低分子肝素优越性在于其血浆半衰期长、治疗效果更稳定、肝素诱导性血小板减少发生风险更低。其他治疗选择是新型口服抗凝剂，但目前没有随即对照试验使用新型口服抗凝剂治疗CVST或ICVT。
治疗时间可参考中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南。对于危险因素不明或轻度遗传性血栓形成倾向者，口服抗凝治疗应持续6~12个月；对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向者，可考虑长期抗凝治疗；而对于有可迅速控制危险因素者，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内。
众所周知在开始华法林治疗时，由于维生素K依赖性促凝剂减少（包括蛋白C水平），可出现短暂的血栓前状态。血栓前状态在通过INR监测抗凝治疗达标后便消退，此时停止肝素桥接。有文献报道，尽管使用充分的华法林剂量且INR也控制在推荐范围，仍存在华法林无效导致血栓再发。可能的原因是药代动力学（吸收减少或消除增多）或药效学（过多的维生素K摄入、高脂血症或遗传性）。
本文报告了一例年轻女性患者，尽管采取足够的抗凝治疗和INR控制达标，在没有任何潜在血栓或恶性肿瘤的情况下出现延迟复发的ICVT。考虑到华法林可能无效时，建议在抗凝治疗方案改变的时候进行严密的临床和影像学监测。
小结
皮层静脉血栓临床十分少见，容易漏诊和误诊。当临床上遇到表现为头痛、局灶性神经功能缺损、癫痫，或影像学出现脑实质出血性梗死，以及伴有凸面蛛网膜下腔出血等影像学表现的患者，应当想到皮层静脉血栓可能，早期确诊和及时治疗有益于患者预后。
参考文献：
[1].PearlsOy-sters:DelayedprogressionofisolatedcorticalveinthrombosisdespitetherapeuticINR.Neurology;90:e-e.doi:10./WNL..
[2].中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南.
注明：本文内容主要译自年Neurology上发表的一篇文章（题名：DelayedprogressionofisolatedcorticalveinthrombosisdespitetherapeuticINR.）
本文首发：医学界罕见病频道
本文作者：路遥知马力
责任编辑：陆离先生
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原标题：《这类大脑皮层梗死和出血，病因太罕见……》