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如何临危不乱？唯有自学自强！
急诊遇到卒中样起病的患者，需要在非常短的时间内正确鉴别诊断，避免耽误真正卒中患者的血管再通治疗。此时，急诊医生的临床实践水平极为重要，让我们一起来看一例以卒中样起病的病例，如何层层剖析，最终水落石出？
先看病例资料！
患者女，44岁，白种人。
昨夜突发眩晕、恶心、呕吐，右侧额部严重疼痛伴畏光，就诊于急诊科。
休息一夜后患者症状有所改善，但次日早晨又出现症状加重。
无肢体无力和感觉异常，无言语障碍。
否认其他疾病及手术史。
偶尔饮酒，吸烟1包/日。
否认使用违禁药品。
母亲死于脑肿瘤、父亲死于心脏病（具体不详）。
查体：
血压/94mmHg心率79次/分血氧饱和度97%体重Kg。
清醒状态，时间和空间定向力正常。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
轻微左侧面瘫。
左侧手臂偏侧忽视。
四肢感觉、运动查体正常。
共济运动和脑膜刺激征查体不合作。
心肺、腹部查体未见异常。
辅助检查：
全血细胞计数、代谢筛查和糖化血红蛋白正常范围。
颅脑CT平扫示右侧颞顶叶水肿和可能的占位效应，提示梗死或肿瘤可能。
颅脑MRI平扫+增强示：右侧颞顶叶大片楔形水肿伴弥散受限，邻近区域有点状出血。同时在左侧丘脑可见局灶性弥散受限（图1）。
入院给予阿司匹林81mg/day和阿托伐他汀80mg/day。
神经内科医生会诊后同意急诊科的初步考虑，即患者可能诊断为脑梗死。
因脑水肿给予10mg地塞米松静脉注射，随后每6小时4mg静脉注射。
因血压升高予尼卡地平控制血压。
图1[1]
颅脑MRIDWI示右侧颞顶叶大片楔形弥散受限区域、左侧丘脑有少量弥散受限病灶。
按神经内科医师会诊意见行头颈部CTA检查，未见明确大血管狭窄。
但偶然在上胸部成像时发现了肺尖结节、肺门和纵膈淋巴结病。
患者未出现咳嗽、气促等任何肺部症状。
因此，进一步完善了胸部增强CT，证实有明显的纵隔和双侧肺门淋巴结病以及几个肺小结节（图2）。
此时，鉴别诊断需进一步扩宽，包括卒中、结节病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤。因考虑颅内压增高暂时未行腰穿检查。
图2[1]
胸部CT扫描示双侧肺门和纵隔淋巴结病（A、B）以及肺结节（C、D）。
入院第3天，患者头痛、眩晕和恶心、呕吐症状几乎完全改善。
呼吸科医师会诊后对其中一个肺门淋巴结进行了支气管镜下活检。仍持续激素治疗。数天后患者头痛和神经系统症状未再发。行腰椎穿刺检查示蛋白52mg/dL、糖92mg/dL，细胞数正常。
脑脊液流式细胞学检查无单克隆性或淋巴增生性疾病证据。淋巴结活检示大量非干酪性肉芽肿（图3）。
因此患者被认为至少患有肺结节病。由于存在一定风险，未进行脑组织活检。患者继续服用阿司匹林和阿托伐他汀，激素改为口服泼尼松50mg/day并逐渐减量，患者好转出院。
6周后至神经内科门诊随访，患者遗留轻微头痛伴轻度认知障碍，比如处理文书工作和财务方面的困难增加。
复查颅脑MRI示水肿消退，以及点状矿化区域，这可能代表肉芽肿和残余微出血（图4）。
图3[1]
纵隔淋巴结活检可见大量非干酪样肉芽肿。
图4[1]
T2FLAIR示最初的楔形水肿区域（A）。激素治疗6周后，水肿病灶消退。点状矿化区域可能提示肉芽肿或残留出血（箭头所示）（B）。DWI示弥散受限区域完全消失（未提供）。
最终诊断：急诊科最初考虑是卒中和肿瘤，但更倾向于卒中。
然而，肺门和纵隔淋巴结病的存在，加上一些不典型的卒中症状，导致鉴别诊断范围扩大，包括神经结节病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤。
虽然没有进行脑组织活检，但结合肺淋巴结活检显示大量非干酪性肉芽肿以及患者对激素治疗反应良好，有助于最终诊断肺结节病和神经结节病。
神经结节病很少表现为脑血管病，这可能是由于血管周围结缔组织的肉芽肿性炎症，导致卒中分布区域多变。
在Bathla等的病例研究中，大多数病例卒中部位分布在小血管区域，也有少数出现在大脑中动脉区域。
了解什么是神经结节病
结节病（sarcoidosis）是一种免疫介导的疾病，其特征是受累器官的肉芽肿性炎症。
病理特征是：致密、形态良好、非/轻度坏死性上皮样肉芽肿伴散在的淋巴细胞。常见受累器官包括肺部（90%）、皮肤（约15%）、眼（10%-30%）、肝脏（20-30%）和淋巴结（10%-20%）。神经系统受累的发生率为5%-10%（称之为神经结节病）。
神经结节病的发病率为1/,，神经系统受累增加结节病的死亡率。
结节病与基因和环境相关。
复杂的遗传模式有助于增加结节病的风险，迄今为止发现的几乎所有相关的易感基因在免疫功能中都很重要。同卵双胞胎患结节病的风险是80倍，异卵双胞胎是7倍，非双胞胎兄弟姐妹的风险是2-5倍，不同种族结节病易感性的风险也不同。
环境抗原（无论是感染性的还是非感染性的），被认为通过直接诱导肉芽肿性炎症反应或间接影响与结节病相关的表观遗传学和免疫学变化来影响结节病的发展。
不可降解的抗原可以成为肉芽肿形成的巢。
血清淀粉样蛋白A积聚可能被认为是系统性结节病的生物学标志物。
神经结节病的临床和影像表现
约75%的系统性结节病患者会发展为神经结节病，多在诊断为结节病后的2年内发生。神经结节病的临床和影像表现多样。
①颅神经病变
是神经结节病最常见的临床表现，可能与结节性肉芽肿侵犯软脑膜及外周神经炎和肉芽肿性的血管炎导致神经局部受压或缺血改变有关。以视神经、面神经和前庭蜗神经受累多见。
②脑膜炎
当累及到硬/软脑膜时，可能会发展为亚急性脑膜炎综合征，并可持续成为慢性脑膜炎。结节病软脑膜炎更倾向于累及颅底（基底性脑膜炎），并可延伸到脊膜。软脑膜增强通常伴有结节性。软脑膜疾病通常对免疫抑制治疗反应良好，但可能伴有脑神经功能障碍或癫痫发作。交通性脑积水通常继发于慢性脑膜炎。
③脊髓病变
特征性影像学表现包括结节性和线样软脊膜强化，并伴有实质内T2高信号。长节段横贯性脊髓炎相对常见。
④脑实质疾病
脑实质神经结节病可能是脑膜播散或脑血管受累的结果。15%的患者可出现脑实质内肿瘤样病灶，可导致癫痫和局灶性神经功能缺损。典型MRI表现T1等信号、T2高信号病灶，伴或不伴有强化。神经结节病可表现为脑血管病，原因包括小、中等或大血管炎及静脉血管炎，肉芽肿性炎导致血管受压或静脉窦血栓形成。
⑤脑病
神经结节病也可表现为皮层下脑病包括痴呆。常见影像表现是非特异性T2/FLAIR高信号病灶不伴强化，可以是小的点状或大的弥漫性病灶，类似于慢性脑血管病。
⑥周围神经病
包括大纤维和小纤维多神经病变或多神经根神经病变。可表现为单纯运动、感觉或混合感觉运动特征的多神经病变，包括吉兰-巴雷综合征。周围神经血管炎可产生以轴索损害为特征的多发性单神经炎。
图5[2]
（A）软脑膜强化，以颅底为甚；（B）左侧枕叶T2高信号，T1增强扫描示邻近硬脑膜增厚强化；（C）T1增强示皮层下白质多灶性血管周围强化；（D、E）与图B为同一患者，矢状位FLAIR示脑室周和近皮层白质T2高信号；（F）T1增强扫描示右侧颞叶内侧肿块样病灶伴强化，相应区域肿胀；（G）左侧视神经强化；（H）左侧三叉神经Meckel腔肿胀和强化；（I）双侧内听道强化；（J）垂体功能低下患者T1增强扫描示垂体异常强化和肿胀。
图6[2]
脊髓MRI示长节段横贯性脊髓炎（A）、短节段脊髓炎（B）。
表1神经结节病的临床和影像表现
神经结节病的诊断标准
表2神经结节病的诊断标准
治疗
糖皮质激素是神经结节病的一线治疗方法，并在大多数患者中迅速起效。严重者可能需要激素冲击治疗（甲基泼尼松龙，每日1g，连续3-5天，然后减量至口服）。
对于症状不是很严重者，0.5-1mg/kg/day强尼松或其他等效剂量的糖皮质激素制剂可能有效。
对于轻或中度患者，泼尼松单药治疗可能足够。
当临床和影像学反应明显时，强的松可以在几个月内逐渐减少，但要注意考虑和评估复发或恶化风险。
免疫抑制剂也用于治疗神经结节病，包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、羟氯喹、环磷酰胺和TNF抑制剂等。
选择何种药物是基于临床判断、共病和现有文献中的依据。
参考资料：
[1]AnUnusualCauseofStroke:Neurosarcoidosis.AmJMed;(4).
[2]Neurosarcoidosis:Pathophysiology,Diagnosis,andTreatment.NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm;8(6).
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：路遥知马力
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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原标题：《起初误诊为脑梗死，可背后真正的病因是它......》