转自《国际糖尿病》
从一个病例谈起……
患者老年女性，67岁，因“发现血糖升高12年，突发右眼视力下降”10天来我处就诊。患者12年前无诱因下出现体重下降，医院查空腹血糖（FPG）17mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）23.5mmol/L，诊断为糖尿病。一直予口服格列齐特及阿卡波糖等降糖药物治疗，近期血糖控制不佳，FPG10mmol/L，2hPG未测。10天前，患者突然出现右眼复视，右眼球固定，伴右额部疼痛感，但无眼睑下垂、眼球疼痛，无耳鸣、头痛、行走不稳、视物旋转、恶心呕吐，无口角流涎、嘴角歪斜，无单侧肢体无力及活动障碍。3天后复视、右额部疼痛感自行消失，但右眼球仍固定，视力下降，几乎不能视物。测定其随机血糖13.4mmol/L。患者发病以来精神可，胃纳可，大小便正常，体重无明显下降。既往有高血压史1年，血压最高/90mmHg。
查体：血压/80mmHg，BMI25.39kg/m2，腰围90cm。面部无浮肿、苍白，双侧眼裂无增大，眼球无突出，右眼球固定在内侧，外展活动受限，左眼球各个方向活动自如。双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢轻度指凹性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双下肢深浅感觉、复合觉正常，膝腱反射存在，病理反射未引出。
那么，她的眼球突然不能动，是谁之过呢？
如果她到急诊，可能直接被送到眼科或神经内科，按眼内疾病、卒中等来处理了！但是，是否应该这样做？我们给她进行了糖代谢、胰岛功能等生化检测，以及慢性并发症、颅内情况和眼部检查。且看她的结果吧！
化验：FPG8.7mmol/L↑，2hPG12.67mmol/L↑，糖化血红蛋白（HbA1c）11.8%↑，糖化血清蛋白33%↑。
C肽：0min1.08ng/ml，30min1.39ng/ml，min1.66ng/ml。血脂：总胆固醇（TC）5.73mmol/L↑，甘油三酯（TG）1.51mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.21mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.33mmol/L↑。
连续3天尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）分别为.05mg/g、.8mg/g、.25mg/g。血沉22mm/L。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）4.4pmol/L，游离甲状腺素（FT4）19.31pmol/L，超敏促甲状腺激素（S-TSH）0.95IU/L。
甲状腺球蛋白抗体（TGA）25.48KIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）20.33KIU/L。
辅助检查：肌电图：右胫神经的运动神经传导（MCV）未引出，双侧H反射延长，建议随访；血管超声：两下肢动脉轻度硬化伴微小斑块形成；颈动脉：左颈动脉内膜中层厚度（IMT）1.1mm，右IMT1.2mm，双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。眼底摄片：双眼视网膜病变（重度非增生性）。眼眶CT：右眼球内收。头颅MRI：陈旧性脑干腔隙性梗死。
因此，完善上述检查后，我们给她诊断为：①2型糖尿病并颅神经病变（右侧外展神经麻痹）、肾病Ⅲ期、视网膜病变（Ⅳ期）、周围血管病变；②高血压病1级（高危）；③脑干腔隙性梗死。给予胰岛素联合二甲双胍强化控制血糖，氯沙坦钾片降压减轻肾病，改善循环及甲钴胺等营养神经治疗。1周后，患者右眼可部分外展，视力明显好转。
分析与讨论
这个病例提醒我们，在糖尿病患者中，对突发的眼球固定、不能活动，要考虑到少见的糖尿病神经并发症——颅神经病变。
糖尿病合并眼肌麻痹，文献报道其发病率为0.4%，累及神经以单侧动眼神经麻痹最多见，占一半以上（59.3%），其次是外展神经麻痹，占29.6%，少有多个视神经麻痹，约11.1%[1]。故外展神经麻痹是较少见的类型。
该患者糖尿病诊断明确，病史长达12年，突然出现单侧眼球外展受限，首先考虑糖尿病性外展神经麻痹，但应排除其他疾病。那么，需要排除什么问题呢？
1获得性单侧眼球外展受限：其异常部位可发生于神经肌肉接头处，眼外肌、外展神经核受损及周围性外展神经麻痹。
2
重症肌无力：属于神经肌肉接头处病变的常见类型，此患者无上睑下垂，无晨轻暮重、疲劳后加重现象，其复视可自行缓解，故与重症肌无力不符。
3眼眶内病变：患者眼眶CT提示无眶内占位等眼眶病变，可以排除眼眶肿瘤所致的眼外肌损伤。
4甲状腺相关性眼病：甲亢尤其是Graves病导致的肌病，可表现为重症肌无力，眼病主要表现为眼球突出，也会引起一侧或双侧眼球活动受限。该患者甲功及甲状腺相关抗体均阴性，故甲状腺相关眼病可排除。
5中枢病变（如脑干等处的脑梗死）：从解剖学来分析，外展神经核的单独损害罕见，其核在面丘内，被面神经纤维包绕，旁边还有脑干中的外展神经束、面神经核、内侧纵束或脑桥旁正中网状结构等。脑桥旁正中网状结构受损可引起对侧注视麻痹，面神经核受损可致周围性面瘫。外展神经在颅底行程最长，受损机会亦最多，局部直接及远离间接的病变均可引起。但此患者仅表现为单侧外展神经麻痹，无周围性面瘫、双眼对侧凝视、单侧肢体无力及肢体活动障碍等表现，故虽有脑干腔隙性梗死，但面积微小，且为陈旧性，不至于造成该病变。
综上原因分析，结合患者同时存在肾病、视网膜病变、周围神经受累等微血管并发症的特点，该患者诊断考虑为周围性外展神经麻痹。文献报道，糖尿病并单侧外展神经麻痹占单侧外展神经麻痹的16%[2]。引起此病的其他原因尚有颅内压改变、感染性及非感染性炎症、肿瘤占位、多发性硬化等，但此患者无恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压升高或降低表现；头颅MRI提示无颅内占位及广泛炎症病变，且病情无进行性加重，经治疗后症状逐渐缓解。故诊断考虑糖尿病性颅神经病变（外展神经麻痹）。
糖尿病合并的颅神经病变，以动眼神经麻痹最常见，其次为外展神经、滑车神经。常单侧受累，双侧受累少见。其发病机制多数认为是由于代谢障碍，使营养神经的血管发生缺血、缺氧，导致神经受损，主要表现为神经营养血管特别是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、血管内壁脂质斑块沉积，导致管腔狭窄；同时，糖尿病患者的血小板及纤溶系统功能异常，促使血管内微血栓形成，引起神经营养障碍，造成神经变性和坏死[2]。
糖尿病并外展神经麻痹临床特征为：①中老年人多见，发病年龄大于50岁，起病迅速，多于1~2天内发病。②早期病变侧可有不同程度的前额或眼眶部疼痛，有人[3]认为这是累及三叉神经第一支所致。③临床发病和糖尿病的病程及血糖水平不平行。④通常视网膜病变发生率较高，且心血管疾病危险因素高于动眼神经麻痹患者[1,2]。有报道糖尿病合并高血压使外展神经麻痹的发病风险增加8倍[4]。⑤预后良好，平均康复时间在8.5~16.5周，但有复发性[4]。此患者经检查同时合并有视网膜病变、肾病、周围血管病变，还伴有高血压，皆为外展神经病变的易患因素。目前，其治疗以维生素B1、B12营养神经及α-硫辛酸抗氧化应激为主，也有报道用肉毒素A对糖尿病患者外展神经麻痹所致的复视有良好效果[5]，但国内没常规应用。本例患者经改善循环、营养神经治疗1周后，右眼外展受限症状明显缓解，与上述特征相符。
总之，临床上对糖尿病患者突发眼球运动障碍者，应考虑糖尿病性颅神经病变，但明确诊断尚需排除其他各种疾病，若经控制血糖、改善循环、营养神经等治疗措施后症状在2~4个月内未能恢复，应考虑其他诊断，以免漏诊、误诊。
参考文献:略
专家简介
刘芳
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
上海交通医院内分泌代谢科，执行主任
主要从事糖尿病神经血管病变和足病、1型糖尿病与妊娠糖尿病的临床及基础研究。主持国家自然科学基金面上项目3项、国家卫计委行业专项、国家重点研发计划-重大慢病项目子项目各1项，上海市科委重点项目等市级项目多项。入选上海市“医苑新星”、市科委“白玉兰”计划、上海市教委“高峰高原计划”等人才基金。
发表学术论文篇，其中BioactiveMaterials、Diabetes、BiomaterialSci、StemCellResTher等杂志第一/通讯作者SCI论文44篇，影响因子余分。曾获中华医学科技奖三等奖（第一）、上海市科学技术奖一等奖（第五）、上海市医学科技二等奖（第一）、三等奖（第三）、上海中西医结合科技奖一等奖（第六）等奖项，~年度上海市卫生健康系统“三八红旗手”，上海交通大学医学院年度“上药杏林育才奖”。
兼任国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病足病工作组委员，中华医学会内科学分会委员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员，中华医学会内分泌学分会基础学组委员，中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员，医院学会创面防治与损伤组织修复专委会委员、糖尿病足学组委员，上海医学会糖尿病分会足病与周围血管病变学组、糖尿病神经病变学组副组长，上海市中西医结合学会内分泌代谢专委会常务委员，ChinMedJ、《中国糖尿病杂志》《中国新药与临床杂志》编委；DiabetMetabObesity、StemCellResTher、ActaPharmSinica、DiabetResClinPract等10余个SCI杂志审稿人。
临床擅长：糖尿病精确分型及糖尿病神经血管病变、足病的诊治和多学科管理，1型糖尿病和妊娠期糖尿病的血糖管理，甲状腺/甲状旁腺疾病的诊治等。