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TUhjnbcbe - 2023/12/31 23:04:00
白癜风专家郑华国 http://m.39.net/disease/a_5464393.html
                            

原创薛世星医学界神经病学频道收录于话题#神经档案室57个

*仅供医学专业人士阅读参考

细节很重要,有时候多想一想结果就大不一样!

在临床上,周围性面瘫与中枢性面瘫极易鉴别,周围性面瘫最常见的疾病为特发性面神经麻痹,又称急性面神经炎。近期我们诊治1例病人,因表现为周围性面瘫而被误诊,错过最佳治疗时机,病因竟然是另一个常见病。

病例介绍

患者:女,66岁,因“口眼歪斜1个月”就诊。

现病史:患者1个月前无诱因出现左侧口角歪斜,口角低,鼓腮漏气,刷牙漏水,伴左眼闭目无力。发病6医院作头CT无异常,诊断“特发性面神经麻痹”。静点维生素、激素、针灸理疗治疗,1个月无明显好转,到我院就诊。问病史,发病时除口眼歪斜外,伴头晕,测血压/mmHg,考虑为高血压所致,给降血压治疗。患者发病来一直有左侧肢体稍感觉无力,不影响走路。

既往史:有高血压病史20年,糖尿病史10年。

神经系统查体:神清,双眼自发性下跳眼震,眼球各向活动自如。左侧额纹浅,左眼睑闭合不全,贝尔征阳性,左侧鼻唇沟变浅,示齿口角向右偏斜,左口角低,左上肢肌力5级,右侧肢体肌力5级,左侧指鼻试验阳性,跟膝胫试验阳性。双侧痛觉正常。双侧babinski征阴性。

辅助检查:头部CT示左侧小脑、脑桥、桥臂低密度灶(图1ABC)。头MRI示T1WI示左侧小脑、脑桥、桥臂低信号,混少量高信号(图2ABC)。T2WI示左侧小脑、脑桥、桥臂高信号(图3ABC)。头部MRA示:双侧椎动脉V5段及基底动脉显示纤细;双侧大脑后动脉显示纤细(图4AB)。

诊治经过:入院后给改善脑血循环脑保护治疗,住院12天,无好转出院。

图1A图1B

图2A图2B

图2C图3A

图3B图3C

图4A图4B

诊断:

脑梗死出血转化(左侧小脑、脑桥、桥臂);

脑梗死后遗症;

小脑前下动脉闭塞;

高血压病3级,很高危。

经验教训总结

1

改变诊断疾病的惯性思维

周围性面瘫是指面神经核或其以下的面神经各段所致的面肌麻痹,病变可定位在颅内、颞骨或者腮腺等面神经走行区域,表现为上、下面部均等瘫痪。周围性面瘫并非独立疾病,是许多疾病共有症状,周围性面瘫最常疾病为急性面神经炎,其次病因还有外伤、慢性中耳乳突炎、肿瘤及卒中等,其病因及定位复杂,有时诊断较为困难,若不仔细观察和分析,极易导致误诊误治。

本患者从发病始一直按常见病急性面神经炎治疗,沿用诊断疾病的惯性思维,与最终诊断脑卒中治疗方案大相径庭,错过了脑卒中急性期治疗最佳时机,预后不良。

急性面神经炎大多因病*感染(大多为耳部带状疱疹病*感染)、受凉、肿瘤外伤以及不明原因等导致,可完全恢复或部分恢复,一般在发病急性期采用激素等类固醇类药物治疗,加用营养神经以及面部神经肌肉的康复训练,症状可明显改善,80-90%可临床治愈,当患者治疗效果不佳时,应重新考虑诊断是否正确。

2

病史与查体在疾病诊断中的重要性

本患者发病时头晕,左侧肢体稍感觉无力,一直认为高血压所致,是急性面神经炎不伴有的。患者肢体无力不影响走路,因此没有得到医生的重视。

查体中双眼自发性下跳眼震,左侧指鼻试验阳性,跟膝胫试验阳性,这是小脑病变的特征性体征,也被忽略了。

当时CT无异常,因为发病24小时内,CT无显影,误导了医生诊断。因此,有周围性面瘫合并小脑损害,首选的检查是头MRI。

3

周围性面瘫诊断颅内外病变鉴别

脑干结构复杂且紧凑,脑神经核团及上下传导束排列密集,一般脑干病灶累及面神经核的同时,往往累及其他颅神经核团和(或)传导纤维,出现相应的症状,但脑桥病变仅累及单一颅神经及核少见,故仅以周围性面瘫为唯一表现的脑桥病变的患者罕见。本患者合并小脑损害是与急性面神经炎的鉴别要点。

4

小脑前下动脉闭塞脑梗死临床表现

典型小脑前下动脉梗死可出现如下临床表现:

眩晕、眼球震颤、同侧肢体小脑共济失调(前庭神经核、绳状体受损);

病灶侧周围性面瘫(面神经核及根受累);

一般认为头晕或眩晕,呕吐是小脑前下动脉综合征首先的、重要的症状,周围性面瘫提示病损在脑桥,结合神经影像头CT、头MRI与头MRA,支持小脑前下动脉闭塞致脑梗死。

本患者是由于基底动脉和小脑前下动脉粥样硬化所致血栓形成。小脑前下动脉梗死应与小脑后下动脉梗死鉴别,后者无面瘫。

小结

脑桥梗死是脑干梗死中常见的部位,临床表现复杂多变,特征重叠交叉,易误诊为其他疾病。不同疾病治疗方案不同,预后则大相径庭,进而延误诊治。

对本患者的误诊尽管对生命无影响,但遗留重度面瘫后遗症,给患者外表形象与心理上造成的影响是无法用金钱补偿的。故临床医师应加强专业知识学习,对病情应仔细观察与分析,对以周围性面瘫为体征的病人应考虑脑桥梗死可能,并及时完善相关辅助检查,排除需鉴别的其他疾病,从而进一步明确诊断。

本文首发:医学界神经病学频道

本文作者:薛世星大连大学级研究生;赵蒙医院

审核专家:唐伟医院

责任编辑:陆离先生

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