治疗白癜风医院哪家好 http://pf.39.net/bdfyy/作者：Mrs.Spring
脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的*副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。
软脑膜转移诊断的3要素：临床中枢神经功能评价、影像学表现和脑脊液细胞学检查。
营养脑神经的药有不少，基本上全是安慰剂性质。
NSCLC（非小细胞肺癌）类型中最易发生脑转，30%-40%非小细胞肺癌患者会发生脑转，其中这些脑转移患者约10%比例发生脑膜转移（如果确诊为脑膜转移患者，发现其中70%-80%患者也会合并脑转）。确诊发生脑膜转移的NSCLC患者中，肺腺癌是最常见的病理类型,约为84%-97%，肺鳞癌仅占1%-6%。肺腺癌的患者中，约43%-70%EGFR敏感突变，仅有个例的患者检测到ALK/EML4重排。脑膜转移可发生在NSCLC（非小细胞肺癌）治疗的任何阶段。
脑膜转移诊断标准
脑膜转移确诊标准：
NSCLC患者有或无软脑膜转移的症状和体征，脑脊液细胞学或脑脊液细胞块找到恶性肿瘤细胞，可确立肺癌软脑膜转移的诊断。
NSCLC患者具有软脑膜转移的症状和体征，同时MRI发现典型的软脑膜强化，排除感染等其他情况，即使脑脊液脱落细胞学阴性，仍可以临床诊断肺癌软脑膜转移。（关于软脑膜转移的诊断标准，缺乏高质量的临床研究的证据，但多数临床专家认为除了脑脊液中找到肿瘤细胞可以直接诊断软脑膜转移外，在脑脊液脱落细胞学阴性时，如果增强MRI发现软脑膜有典型的结节状或线状强化，排除感染性脑膜炎等临床情况后，可诊断为肿瘤软脑膜转移。）
为确定肺癌软脑膜转移的诊断，可进行多次脑脊液脱落细胞学或脑脊液细胞块病理检查，但以不超过3次为宜。每次抽取脑脊液的量不少于5.0mL，争取达到10.0mL。脑脊液标本需在30min内进行处理，最迟不得超过90min。（拟诊软脑膜转移时脑脊液采集的适宜次数并没有进行严格的临床研究。有研究发现，一次脑脊液肿瘤细胞的检出率为55%，二次达80%，但是采集次数更多并没有增加检出率。鉴于肺癌脑膜转移的临床症状和MRI表现常为不典型，而脑膜活检的手段创伤大，一般也不容易接受，相对而言，腰穿取脑脊液检查简便安全，所以为了确立软脑膜转移的诊断，把腰穿采集脑脊液检查的次数定为最多3次是合适的。研究发现，每次采集脑脊液的量从3.0mL增加至10.5mL时，恶性肿瘤细胞的阳性检出率也从68%提高至97%。所以我们建议每次采集脑脊液量不少于5.0mL，应尽可能达到10.0mL。脑脊液标本处理是否及时也会影响肿瘤细胞检出率。脑脊液采集后30min，细胞存活率为50%，90min后只有10%的细胞存活，因此建议脑脊液采集后必须尽快进行标本处理，尽可能在30min内处理，最迟不得超过90min）
腰穿后最常见的并发症包括腰穿后背痛和腰穿后头痛（PLPH）。在大部分患者中，PLPH发生在腰穿后的3天内。对于这些患者，需要卧床休息，给予足够的补液以及使用简单的止疼药。罕见（发生率0.01%）但可能更严重的并发症包括腰穿后感染、脊柱和脑硬膜下血肿以及脑深静脉血栓形成等。在一项多中心腰穿可行性的研究中，腰穿后并发症的发生率约为31%，但大部分较为轻微，严重并发症及为罕见。背痛、头痛和典型的PLPH的发生率分别为17%、19%和9%。只有0.3%的患者需要血贴治疗，0.7%的患者需要住院治疗。
其他治疗方法在此不在论述，这里只给大家分享一下目前部分病友做培美曲塞鞘注治疗经验。
鞘内注射专家建议
早在年5月，哈尔滨医院肿瘤内科信涛主任就分享过他对于培美曲塞鞘注治疗肺癌脑膜转移的观点：
我原来做了五年的脑外科医生（是真正见过脑组织结构的肿瘤科医生）现在做肿瘤内科医生将近20年，工作以肺癌为主，我和我的团队目前专注脑转移癌，发现脑转移肿瘤里血管是畸形的和其他部位的转移癌一样的，化疗和靶向药是可以进入的疗效也一样，同时发现脑转移癌尤其是腺癌全脑放疗是没有意义的，因为计量不够并且脊髓与脑是相连的，脑膜转移大多是细胞或细胞团到了2mm以上就有血管进入了，所以大多都是高颅压和神经刺激症状为主。因为脑膜转移是细胞或细胞团为主所以化疗和靶向药基本没有效果，因为没有血管，任何药物都不能透过血脑屏障的否则人就麻烦了，大脑是中枢啊，这样的话局部治疗也就是鞘内注射就成了主要手段，目前只有老药mtx和阿糖胞苷两种药但是疗效不好，吉林大学的放疗科用了小剂量的培美鞘内注射，我们就在一个晚期的所有手段都用过的病人试了她当时头疼的厉害无法止住，疗效非常好，于是我们就不断加量探索最佳计量，现在治疗了8个晚期实在没有办法的肺癌脑膜转移的病人，申请了研究课题已经通过伦理。
年06月信主任做的培美曲塞鞘注临床经验总结：
剂量爬坡范围：15mg至mg。确定后的标准剂量50mg每次，第1天和第五天打药，三周一个疗程。最低剂量10mg每次。
如果患者之前没有用过培美或没有对培美耐药，在鞘内注射的当天，静脉注射培美mg。
鞘内注射培美曲塞对肺腺，鳞，小细胞脑膜转移都有效。
对于体感改善迅速，脑脊液转阴的患者，总疗程2至3个即可。
鞘内注射培美曲塞，半衰期比静脉注射方式短不少。单纯鞘内注射培美曲塞的话，骨髓*性很小。
可以联合贝伐单抗。脑水肿患者，一只贝伐单抗即可。
囊式给药不如直接入药（腰穿）。
单纯鞘内注射培美曲塞对脑实质转移无效，对于混合脑膜转移合并脑实质转移患者，需要联合其他药物。
注解：
入组患者大多有颅内高压，鞘内注射本身可以降低颅内压。
入组患者中有鳞癌，也有腺癌，还有两例小细胞肺癌。其中这两例小细胞肺癌的效果出奇的好。
信主任这里的腰穿技术娴熟，比ommaya囊更容易操作。ommaya囊需要脑外科做手术，实际使用中感染、囊移位等现象都有，腰穿5分钟就解决的事情，用囊反而不安全。
医院申龙海副主任医师关于培美曲塞鞘注剂量的说明：如果鞘内注射50mg培美曲塞，按浓度计算假设脑脊液是ml那么灌注一次的浓度就是mg/L。成人血液大概7％，70kg成人大概5L多血，静脉注射mg培美浓度是mg/L。鞘内注射50mg的脑脊液药物浓度已经超过了血液血液中的浓度，所以只要脑外好使，脑脊液内就肯定好使，脑外耐药的，脑内浓度就得往上加，俗称提高剂量强度，副反应也会加重。正常人静脉注射量副反应不大，但是鞘内注射80到mg后药物浓度大概是血液中的5倍了，泡在高浓度化疗药脑脊液中的大脑肯定会很不舒服，应该会头晕迷糊头痛都会出现，所以结论是不耐药的患者低剂量就能达到治疗强度，给高剂量会增加*副反应。化疗原则是在身体能承受的范围内尽可能提高剂量增加对肿瘤的杀伤能力，所以注射的剂量也得个体化，因人而异。
脑膜转移鞘内注射病例分享
1.石墨烯獐子岛EGFR突变
.02.20昨天上午83周岁的张四梅在信主任那做的鞘内注射，今天早上观察效果非常好，多谢群主及群里各位的鼓励。之前需要别人搀扶行走，视力下降。昨天上午信主任鞘注20毫克培美曲塞，今天早上看效果明显。脑膜转有10个月了，这10个月是泰瑞沙联有8个月之后又联2个月，实在控制不住了，选择了鞘注。十个月前是癫痫症状，嘴角不自主抖动，左手不自觉抽搐，年03月14日发现,5天后19日使用，症状彻底消除。我母亲83周岁，信主任是为了稳妥，降低了药量。一直是正版泰瑞沙1粒(80毫克)联早6点晚6点各一粒，应该是毫克/粒的吧。
2.陈星来EGFR突变
.04.02我爸爸今天完成了第二周期的两次各50毫克培美鞘注，已出院，同时鉴于这次CT肺部病灶有一些进展，因此此次同时有mg的静脉注射，（）继续服用。第一周期结束后的一个星期，脑膜症状逐渐减轻，身体越来越好，第二周期鞘注前也很不错，但颅压检测超过，没有脑膜症状，却有复发的征兆。目前预测，只要培美鞘注管用（cea下降接近一半）就会有一直下降，逐渐向好的趋势，希望在培美静脉的作用下，能让肺部病灶转成缩小的趋势。未来什么情况下使用贝伐，也请各位病友给与好建议。希望每位处于稳定器的病友也经常分享治疗的成功经验，传播正能量！
.04.14分享:鞘注培美第二周期50mg两次，mg静脉，第12天，昨天一天不发烧不乏力，头嗡嗡也很轻，一天都很精神，状态特别好。今天又出现了低烧37度乏力，上午躺着一个半小时，下午又想躺着。这种断断续续，时好时坏的状态到底是怎么回事呢？
.04.15陈星来父亲我爸爸年10月发病，肺腺骨转，19突变，正版易瑞沙服用到年6月出现脑膜转症状，换+扭转，后发现一个月后扛不住，又有脑膜症状出现，换下增至两片，持续见好。11月份指标降到最低值，稳定，便尝试靶向轮换+，半个月后，指标上涨，证明有效率不高，换回两片，联合克唑替尼一周不耐受，换三个星期，指标继续上涨，年1月底乏力低烧咳嗽出现，且几天前肺部病灶稳定且有缩小，于是总搞不明白是否为肿瘤热。后尝试联合一个星期，期间有间歇性的向好，但最终证明没有扛住，脑膜转症状时隔8个月后再次出现，于是判定对脑部已经耐药，开始止疼片维持，并特罗凯脉冲，后证明脉冲无效，渐渐止疼片也控制不住。情急之下，有幸做了培美鞘注，一周期两次各50，克静脉注射。立竿见影（后被证明为地塞米松起效），三天后脑膜症状依旧出现但可耐受，五六天后，鞘注培美才缓缓起效，脑膜转症状消失，身体逐渐向好。直到21天后做第二周期的培美鞘注。第二周期鞘注前ct显示肺部病灶增大，但我从过年时咳嗽乏力，到现在的消失，推测，肺部病灶进展是随着脑膜发作就有了，并带有先出现症状，再出现增大的滞后性。去年9月外周血检测依然19突变，两个月前检测也是19突变，但同时的脑脊液检测除了19还有，三个无意义突变。至于脑膜症状:头晕头胀头疼，恶心口吐不吃不喝，嘴里不是味并幻嗅，闻到大地泥土味，有些幻听，能听到汽车的持续咚咚声，食欲不佳，身体状态好时能吃进东西却无味。目前，第二周期培美鞘注50各两次，又加入的培美单药静脉，并停下靶向药，这13天以来，出现过伤风感冒，低烧乏力，头部嗡嗡响，但都可耐受，时而状态正常，特别精神，食欲还不错，不恶心，今天突然出现脑门轻微疼痛。
骨转:一直以来每月打唑来膦酸钠，控制得不错，近一个月来没有打。
.12.12在家放脑脊液，一会吉西鞘注。夹子就是固定住的，自己想的办法。鞘注很简单，对好药从头皮针打进去，再给6毫克地塞米松。一直以来都是50毫克吉西他滨。现在想如果降低剂量，是不是也能正常起效，骨髓抑制能轻点呢。以前的骨髓抑制，血小板最少降到70吧。当然曾经鞘注过80，85的培美，把血小板降到过5。
0.2克的吉西就是，毫克，兑进去12ml盐水溶解，取3毫升，就是50毫克的吉西。买一只培美的价钱能鞘注10次吉西。把对接出的气泡抽到针管里，气泡上升，就不会进入了。此前被医生要求过带手套，一切无菌环境，但用的次数多了，比肌肉注射还简单。曾经一天抽四次脑脊液，每次60毫升，比吃饭还频。鞘注最有难度就是如何打药的时候，把气泡排出。后来跟申医生学的，把气泡抽到针管里，然后针管头朝下注入，气泡自动升上来。以前不懂，针管头朝上，曾经注入一些气泡，导致我爸感觉脑子有水。劝大家尽量先用培美，培美耐药的时候，用吉西也是个双刃剑，吉西此时对降指标太好用了。以至于把肿瘤细胞从脑脊液里赶到脊膜上了。就麻烦了。把对接出的气泡抽到针管里，气泡上升，就不会进入了。当我爸头疼的时候，只要头皮针进去放脑脊液，他很快就呼呼睡去。因为颅压降低了，轻松了。刚刚用大针管量了放出的脑脊液有65毫升。如果说没有这么便利地放脑脊液，就只能坐等着他颅压高而疼痛。颅压高导致恶心呕吐，不吃不喝，幻视，幻听等神经压迫症状。而此前只是吃止疼药，或者打甘露醇，几乎止疼药耐药后就不管用。甘露醇几乎对我爸没啥用。最近很少有絮状物。我经常建议脑膜患者在具备几大必要前提下，下囊。尽管我爸囊周围出现了引起水肿的实质瘤，不放疗就完蛋了，这就是下囊的代价。但我依然觉得下囊对颅压高的肿瘤患者本身就是一种治疗。让治疗表达更加简单可行，不用住院，不用折腾。腹腔分流，可能随长随分，头一直不疼，也测不出脑膜状态，以什么依据决定鞘注时机呢？再者担心分流导致腹部转移。我对分流不太了解。猜测。以前培美鞘注的时候，脑脊液的cea是颅压高和进展的晴雨表。现在脑脊液指标就10左右，依然出现颅压高。可见附着在脊膜上的肿瘤细胞依然作乱，使得脑脊液快速增长。本来为了血象，是尽量不想鞘注的。但今天我爸出现了头疼头晕又尤其浑浊（他称之为不分瓣），而且还有点小癫痫。我想这要是不给点化疗药，脊膜没怎么样，颅压高的脑膜，和体感就撑不住了。所以一定得及时鞘注，只要血象没降到太低的份。刚刚问我爸头还疼不，他说不疼不晕了。首先，放脑脊液就已经缓解疼痛了。此外地塞米松注入应该更先起效。再者，吉西会起效个好几天，乃至一周。
3.侯涛EGFR突变年3月，肺腺癌晚期，EGFR21外显子LL突变，吃特罗凯。
10月，血浆基因检测，有TM突变。
12月初开始，头晕，脑场音乐会，耳鸣，失眠，吃安眠药无效。26日，症状加重，怕见光，怀疑脑膜转。吃(16mg)4天，效果不明显。
1月3日，培美鞘注，50㎎。7日，9日又做了两次。均余量静点。脑脊液未查出癌细胞。同时，+特罗凯。脑场音乐会，耳鸣，怕见光症状消失。但，仍常觉头晕，像糨糊，尤其人多时。
1月18日至2月18日，单药，脸肿，停。
2月18日至今，+特罗凯+贝伐。2月28日左右，头晕，仍不爱听声、见光，脖子涨。3月4日和6日，行培美鞘内注射各30㎎。余量未静点。脑脊液仍未查出癌细胞。同时，正版(mg)至今。最近两天，出现脖颈肿胀的感觉，其他均好。
.07.13信主任很好，手法快，医术高明，我们家鞘内注射一年多脑核磁没有问题，我觉得就是鞘内注射获益了。目前服用19个月。我们家年1月初做的火车去哈医大二院，去的当天就做了鞘内注射，前3次每次50毫克，余量静脉点滴；间隔1个月又做了2次，每次30毫克，鞘内注射要
