北京白癜风治疗最好的医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/引言：目前对于NIHSS评分6分的AIS-LVO（大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中）血管内介入治疗指针明确，然而对于低NIHSS评分大血管闭塞卒中的治疗抉择，研究结果尚无定论。有相当比例低NIHSS评分（发病NIHSS＜6分）的急性缺血性卒中患者存在LVO（大血管闭塞），其预后差异很大。目前文献提示轻型卒中-LVO的患者中，约有14.6%的患者有早期恶化；约1/3未经溶栓治疗的“轻型卒中”患者在发病90d内不能独立生活或死亡。因此，针对该类患者如何有效的选择治疗方式仍然存在很大的争议。由克利夫兰诊所的GaborToth教授主导的MISTWAVE研究发表在《Neurosurgery》评价轻症LVO患者接受机械取栓的安全性及可行性得到了有益的结果，然而其入组数量太少缺乏信服力。而Goyal,N等教授在《JAMANeurology》杂志发表的针对轻症卒中药物治疗及血管内治疗的Meta分析，纳入了例轻症卒中患者，其中机械取栓组例vs最佳药物治疗组例）。结果提示：症状性颅内出血率机械取栓组明显高于药物治疗组（17.5%vs4.6%），其他有效性及安全性终点两组相似。最终，荟萃分析未能显示出ET治疗对轻症AIS-LVO患者更有效。因此，哪些患者需要更加积极的介入治疗，哪些患者可以选择相对保守的内科治疗需要更加的个体化，也需要更多的临床及影像的评估。笔者近期遭遇两例低NIHSS评分AIS-LVO患者，分别选择了介入治疗和内科治疗，都取得了不错的疗效，特分享望批评指正。点滴分享汇聚浪潮浪潮联盟取栓论坛出品。
案例一：男，66岁，于年10月某日入院。
主诉：突发口齿不清4+小时。
现病史：入院前4小时，患者无明显诱因出现口齿不清，伴右侧面部麻木，口角向左侧歪斜，无肢体无力、头痛、头晕、心悸、意识障碍等特殊不适，症状持续不好转。
既往及个人史：有高血压病史3月，最高血压/？mmHg，院外口服降压药控制血压（具体不详）。有吸烟史50年，每日约20支。否认饮酒史。
NIHSS评分：3分(中枢性面瘫1分，构音障碍1分，感觉减退1分）。一站式+颈CTA：1.左侧颈内动脉下段中重狭窄并逐步闭塞，左侧颈动脉窦部线状分隔，夹层？造影剂充盈不良？建议临床进一步超声或高分辨磁共振成像明确。2.左侧前循环纤细浅淡，以中动脉为主，左侧大脑半球缺血性灌注异常，大脑中动脉供血区脑梗死为主，大脑前动脉供血区早期缺血改变，请结合临床随访。3.左侧锁骨下动脉起始部、右侧颈内动脉虹吸部动脉粥样硬化伴右侧颈内C4段局限性重度狭窄。DWI：左侧海马区、岛叶、侧脑室旁及左侧额叶皮层下多发小片状近期脑梗死磁共振管壁成像：左侧颈内动脉全程管壁水肿增厚，管腔内黑血信号消失，呈等T1信号影介入治疗：患者于入院次日在全麻下行脑血管造影术+肾动脉造影+左侧颈内动脉球囊成形术+左侧颈内动脉支架置入术左侧颈内动脉血流缓慢，左侧颈内动脉C7段闭塞，左侧大脑中动脉未见显影；右侧颈内动脉虹吸段中度狭窄，狭窄率约50%球囊扩张与支架置入术后DSA术后复查CT：左侧基底节区及半卵圆中心少许出血灶术后3月复查脑一站式CT：NIHSS评分0分病例一小结：患者老年男性，左侧颈内动脉C7段闭塞向近端延伸，左侧大脑半球侧支循环代偿差，低灌注明显，入院后积极予以开通血管，术后仅有少许无症状性颅内出血，血管再通情况好，病情未进一步进展。对于侧支循环较差且病变段可能延伸的患者，及时开通有助于阻止病情进展。案例二：男，54岁，于年8月入院。主诉：突发左侧肢体无力16小时。现病史：入院前16小时，患者无明显诱因突发左上肢无力，伴口角流涎、口齿不清，症状持续约10min后自行缓解，病程中患者自觉左上肢精细动作减弱，表现为左侧对指障碍。既往及个人史：高血压病史10年，糖尿病病史5年。饮酒史40年，每日约ml。NIHSS评分：3分（面瘫1分，左上肢肌力1分，左侧躯体感觉1分）DWI：1.右侧半卵圆中心、额颞叶近期皮层下小梗死CTA及CTP：1.右侧颈内动脉C1-C3段管腔渐进性狭窄，管腔重度狭窄；2.右侧额顶颞叶灌注异常，考虑早期脑缺血改变；3..双侧颈内动脉虹吸段、双侧颈动脉窦部动脉粥样硬化。高分辨磁共振管壁成像右侧颈内动脉C1-C3段弥漫血栓形成，管腔基本闭塞入院后予以“阿司匹林、波立维”双联抗血小板等治疗。治疗过程中，患者出现转颈后突发口齿不清、左侧肢体无力，较入院时明显加重，查体示口角右偏、左侧肢体肌力0级，立即完善头部CT，结果示右侧侧脑室旁、半卵圆中心及额颞叶脑梗塞，颅内未见明显出血转化。检查途中，患者左侧肢体肌力逐渐恢复至基线状态。与患者及家属沟通，患者右侧颈内动脉闭塞，症状波动，有行颈内动脉闭塞开通指征，但患者家属考虑后要求内科药物保守治疗，若症状再次出现选择手术。经积极控制血压，补液等治疗后患者未再次发生肌力下降。15天后患者出院，查体四肢肌张力正常，四肢肌力V级，NIHSS评分1分（面瘫1分）。出院后继续口服阿司匹林、氯吡格雷、他汀等治疗。三个月后患者门诊复查脑一站式CT提示右侧颈内动脉再通，脑实质未见明显异常灌注改变。
病例二患者小结：中年男性，从病变血管的形态及随访情况推测血管夹层的可能性大，患者血管闭塞侧代偿情况较好，灌注降低不明显。患者经内科保守治疗，尽管病程中症状有波动，但最终恢复情况理想，且血管完善再通。说明只要给血管夹层的患者充分的恢复时间，部分患者可以通过自行的血栓清除机制恢复再通。
通过此两例患者选择，笔者认为值得注意的有几点：首先：卒中无小事，针对小卒中即使其没有大血管闭塞的症状也需要尽可能快的完成血管评价，小问题≠小血管。未雨绸缪永远比亡羊补牢重要。其次，虽然高分辨核磁共振对于明确血管病变原因有其优势，然而急性期由于血栓自身影像以及血栓导致的管壁水肿、强化等各种原因会干扰对病变性质的分析，其准确性有待进一步分析。再次，如何个体化的选择病人除了多模CT影像，MISTAR,RAPID等软件以外，通过造影直接评估也是可以选择的重要方法。对于低灌注明显的病人其进展几率大，在密切观察病情的基础上相对积极的开通血管有可能能够获得较好的预后，尚有待进一步的循证医学证据支持。总之，低NIHSS评分AIS-LVO患者血管介入治疗之路目前仍然迷雾重重，影响低NIHSS评分的LVO急性卒中的预后因素很多，包括NIHSS评分、病变血管部位及病变大脑半球、病变性质、血栓进展、侧支循环、脑灌注代偿、缺血耐受等诸多因素，必须根据患者实际情况实施个体化治疗。
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