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近日,省医保局印发《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》,5月1日起,马鞍山市职工医保、城乡居民医保将执行全省统一的门诊慢特病病种目录及认定标准,以推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,进一步规范医保门诊慢性病、特殊病(以下简称“门诊慢特病”)管理。

新目录是对第一批、第二批、第三批安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录的合并、调整与补充,适用于全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险慢特病门诊用药管理。新目录包含门诊慢特病病种共63种。

门诊慢性病病种目录变化

01

新增罕见病病种

此次目录调整首次将肺动脉高压、尼曼匹克病等罕见病以及部分慢性病纳入门诊慢特病保障范围。

02

城乡居民医保新增

特发性肺纤维化、肺动脉高压、青光眼、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、骨髓增生性疾病为普通慢性病,新增肢端肥大症、阿尔茨海默病(老年痴呆)、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、多发性硬化为特殊慢性病

新增病种的支付标准和限额暂按现行规定执行。

03

职工医保新增

特发性肺纤维化、肺动脉高压、肢端肥大症、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、多发性硬化、骨髓增生性疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、肌萎缩侧索硬化症(ALS)、支气管哮喘、精神障碍、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后等29种门诊慢特病病种。

新增病种的支付比例暂按现行规定执行。

门诊慢特病病种认定标准

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一、高血压

根据高血压是否伴有并发症,分为2类:

1.高血压。医院住院或门诊确诊,持续1年以上门诊降压治疗记录或合并1年以上2型糖尿病用药记录,需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。

2.高血压伴并发症。医院住院确诊(或当地最高级别医疗机构疾病诊断证明),并合并有心(心肌梗死、充血性心力衰竭)、脑(脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死)、肾(血肌酐>μmol/L、肾移植术后、肾透析)或视网膜病变(出血或渗出或视乳头水肿)并发症其中之一。

二、冠心病

医院确诊,并符合下列情况之一:

1.心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物(心肌酶谱或肌钙蛋白)检查,符合冠心病特征的;

2.典型临床表现,结合心电图符合急性心肌梗死特征,或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。

三、心功能不全

行CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后,或下列三条中符合两条的:

1.有器质性心脏病/心肌病病史,经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级;

2.心脏超声检查证实左室舒张末期内径(LVDd)男>55mm、女>53mm和/或左室射血分数(LVEF)<50%;

3.BNP或NT-pro-BNP检查升高。

四、慢性阻塞性肺疾病

经二级及以上住院确诊,并符合下列条件:

1.肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70;

2.胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。

五、支气管哮喘

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效,经二级及以上住院确诊,并符合下列情况之一:

1.支气管激发试验或舒张试验阳性;

2.昼夜PEF变异率≥20%;

3.发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。

六、肺动脉高压

有相关临床表现,医院医院住院确诊,并符合下列条件的:

1.右心导管检查:静息状态下,平均肺动脉压≥25mmHg,肺毛细血管楔压≤15mmHg;

2.超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40mmHg;

3.胸片检查显示肺动脉高压症。

七、特发性肺纤维化

经三级及以上医疗机构住院确诊;提供影像学检测报告、肺功能检测报告或病理报告(3项中2项)。

八、溃疡性结肠炎

有溃疡性结肠炎的临床表现,医院医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

九、克罗恩病

有克罗恩病的临床表现,医院医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

十、肝硬化

医院住院确诊各种原因导致的肝硬化,并符合下列中两项的:

1.肝功能异常:白蛋白<35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值,或胆红素指标明显升高;

2.B超或CT:肝裂增宽,门脾静脉增宽,左右叶比例失调,肝表面凹凸不平,脾大,腹水等;

3.胃镜或钡餐:食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张;

4.肝穿刺:有假小叶形成或纤维化表现;

5.B超肝脏弹性成像测定值高于正常参考值。

十一、晚期血吸虫病

1.有血吸虫病疫水或疫区接触、生活史;

2.存在肝硬化的临床症状、体征或影像学依据,或存在血吸虫病引起的胃肠道症状或体征;

3.存在肠道、肝脏、脑组织或血清中病原学证据。

十二、自身免疫性肝病

因体内免疫功能紊乱引起的慢性肝病,具有相关临床表现,经二级及以上住院确诊,有下列抗体部分阳性:

抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体(KLM)抗体或抗线粒体抗体(AMA),(或)伴有血IgG增高、肝功能异常或肝脏病理改变。

十三、慢性肾脏病

各种病因导致的肾功能不全,近医院住院确诊为慢性肾脏病,出现肾功能减退(GFR60ml/min/1.73m2)及蛋白尿,且病程≥3个月。

十四、肾病综合征

医院住院确诊为肾病综合征,尿蛋白≥3.5g/d并且血浆蛋白<30g/d。

十五、慢性肾衰竭(尿毒症期)

下列条件之一,需门诊进行规范透析治疗的:

1.非糖尿病慢性肾衰竭患者GFR≤10ml/min,糖尿病慢性肾衰竭患者GFR10~15ml/min;

2.反复出现药物难以控制的高钾血症(血钾≥6.5mmol/L)或严重代谢性酸中毒(HCO3~≤13mmol/L);

3.药物难以纠正的高血容量性心衰;

4.尿毒症脑病;

5.严重的消化道症状、消化道出血。

十六、糖尿病

根据是否需要使用胰岛素治疗分为下列两类:

(一)糖尿病。经二级及以上医疗机构血糖检测确诊为糖尿病,并伴有视网膜病变(有微血管瘤、出血、渗出)、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病肾病(尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常)、肾功能不全或糖尿病肢端病其中之一,需要长期口服降糖药。

(二)糖尿病胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病或因胰腺疾病,需要长期(半年以上)使用胰岛素治疗。

备注:1.无急性代谢紊乱(糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮高渗性昏迷等),应提供非同一天血糖检查结果;2.因急性疾病(如急性心肌梗死、脑中风等)住院时发现的高血糖疾病,应在病情稳定2周后重新检查;3.内分泌专科住院发现的高血糖应提供出院小结,非内分泌专科住院发现的高血糖应提供住院治疗期间的化验单;4.冠心病、脑卒中、糖尿病肾病(尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常)或伴有肾功能不全、糖尿病肢端病需参保地(或就医地)最高级别医疗机构疾病诊断证明或相关科室检查报告。

十七、甲状腺功能亢进症

1.医院诊断确诊;

2.除外亚急性甲状腺炎症、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺毒症和甲状腺高功能腺瘤;

3.当地最高级别医疗机构甲状腺素测定(T3、T4、FT3、FT4、TSH)检验报告异常。

十八、甲状腺功能减退症

1.医院诊断确诊;

2.除外口服药物引起的一过性甲减、妊娠期甲减(待分娩6周后重新评估甲状腺功能)、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎症;

3.当地最高级别医疗机构甲状腺素测定检验报告(T3、T4、TSH)。

十九、肢端肥大症

医院诊断确诊,需要长期使用生长抑素治疗的患者。免疫组化染色GH(+),胰岛素生长因子-Ⅰ水平升高。

二十、脑卒中

1.经住院诊断为脑出血或脑梗死,住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、认知障碍、言语障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状,经确诊为脑卒中后遗症,仍需继续治疗;

2.颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶,有脑血管狭窄或闭塞相关证据。

3.超声提示动脉硬化。

二十一、癫痫

医院神经内科专科医师确诊,各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要用药治疗者。

二十二、帕金森综合症

临床上出现静止性震颤或肌强直,并出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征其中两项的,并医院神经内科专科医师确诊,并需要开始抗帕金森病治疗的。

二十三、阿尔茨海默病(老年痴呆)

医院医院临床诊断为阿尔茨海默病,或其他各种原因脑病所致的痴呆患者。

二十四、肝豆状核变性

经住院或门诊确诊为肝豆状核变性,血清检查CP降低,伴有头部CT、MRI、肝功能等异常或K-F环阳性、锥体外系症状、智力障碍或精神异常的表现。

二十五、重症肌无力

出现眼外肌或四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状,医院临床确诊为重症肌无力,并符合下列条件之一的:

1.新斯的明(或腾喜龙)试验:阳性;

2.疲劳试验:阳性;

3.免疫学检测:AchR-Ab滴度升高;

4.胸腺CT检查:显示胸腺瘤改变;

5.肌电图检查报告异常,重复电刺激低频或高频递减;

6.mas受体阳性。

二十六、肌萎缩侧索硬化症

有肌无力、肌萎缩、吞咽困难等上或下运动神经元损害的临床症状,肌电图检查提示至少二个节段损害,医院住院确诊,且病程≥3个月。

二十七、多发性硬化

经脑脊液和核磁共振相应检查等,医院住院诊断确诊。

二十八、青光眼

医院眼科或二医院医师诊断青光眼,不适宜手术治疗,需长期门诊治疗的患者。

二十九、黄斑性眼病

1.医院眼科或二医院医师诊断,由于黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、脉络膜新生血管或视网膜静脉阻塞引起的视力损害;

2.基线矫正视力0.05-0.5;光感-0.5;

3.需有血管造影及光学相关断层扫描(OCT)证实黄斑区有新生血管,对于不适合做血管造影者,血管成像(OCTA)证实黄斑区有新生血管。

三十、银屑病

经二级甲等及以上皮肤专科医师确诊为银屑病,并且BSA面积>5%且PASI评分>5,中度至重度寻常型银屑病或关节型、脓疱型或红皮病型。

对传统治疗无效、禁忌或不能耐受的患者可选择生物制剂治疗。

三十一、白癜风

医院医院皮肤科专科医师确诊为白癜风,并符合下列情况之一的:

1.皮肤累及面部、颈部或双手背;

2.皮损累及总面积≥10cm2。

三十二、重度特应性皮炎

医院医院皮肤科专科医师确诊,传统治疗无效、有禁忌或不耐受,需要用生物制剂进行治疗的中重度特应性皮炎患者。

三十三、精神障碍

1.医院确诊的下列精神疾病:

①精神分裂症、脑器质性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性障碍、妄想性障碍;

②慢性难治性抑郁症、难治性强迫症、躁狂症、多动症、儿童孤独症;

③偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍;

④精神活性物质所致的精神障碍。

2.对于“心境障碍”或“抑郁障碍”医院出具证明提示严重程度;

3.上述疾医院的诊断证明或出院小结。

三十四、慢性乙型肝炎

确需进行抗病毒治疗的乙肝患者,符合下列条件之一的:

1.①HBeAg阳性,HBVDNA≥拷贝/ml;HBeAg阴性,HBVDNA≥拷贝/ml;②ALT≥2ULN;如ALT2ULN,但肝组织学显示KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。

2.①HBeAg阳性,HBVDNA≥拷贝/ml;HBeAg阴性,HBVDNA≥拷贝/ml;②ALT≥ULN且年龄>40岁者。

3.B超或CT检查报告肝硬化或肝癌,HBVDNA≥拷贝/ml。

4.已经在二级及以上具备资质的医疗机构开始3个月以上的规范抗病毒治疗,仍需继续治疗的。

三十五、慢性丙型肝炎

医院确诊,具有抗病毒治疗指征,需要按照临床诊疗规范进行抗病毒治疗。

抗-HCV和HCVRNA阳性。根据临床分型分为1b型和非1b型。

本病种治疗终结后,再次申请需提供初治病例及复发的检查报告,经临床专家审核评估,需要继续进行抗病毒治疗的,可再次享受门诊待遇。

三十六、结核病

1.医院或具备收治能力的二级医院临床确诊为结核病,

2.具有相应部位结核病的影像学特征;

3.病理学或病原学标志阳性。

4.已实施抗结核治疗,需门诊进行规范抗结核治疗的。

耐药性结核患者需提供药敏检验报告和耐药治疗方案。

三十七、艾滋病

1.HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性,或HIV分离试验阳性,经具备相应资质的医疗机构确诊的患者;

2.当地疾控部门出具HIV抗体确诊检测报告阳性的患者。

三十八、类风湿性关节炎

医院住院或风湿专科门诊确诊,并符合下列中两条的:

1.血沉异常升高或CRP升高;

2.类风湿因子或抗CCP阳性;

3.影像学检查骨关节及周围软组织特征性改变(至少有骨质稀疏),或关节B超、MRI关节滑膜炎。

三十九、强直性脊柱炎

1.出现3个月以上腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状,活动后疼痛可缓解,但休息不能减轻;腰椎在前后和侧屈方向活动受限;胸廓扩展范围小于正常值;

2.影像学检查:双侧骶髂关节炎2-4级或单侧骶髂关节炎3-4级;或人类白细胞抗原B27测定(HLA-B27)阳性;

3.医院住院或风湿专科门诊确诊。

四十、系统性红斑狼疮

出现颧部红斑、盘状红斑、光敏感等临床表现,医院住院确诊,并符合下列条件之一:

1.出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎等症状;

2.出现精神系统或神经系统症状;

3.血液学异常(溶贫,血三系减少);

4.免疫学异常(抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性,或抗β2-GP1阳性);

5.狼疮肾炎;

6.抗核抗体阳性。

四十一、白塞氏病

出现口腔、眼、生殖器溃疡及皮肤特征性皮损并反复发作与缓解慢性过程,医院医院确诊,需要长期治疗的。

四十二、系统性硬化症

临床出现皮肤肿胀硬化、手指的凹陷性瘢痕或硬指、Raynaud征阳性、指趾尖端溃疡等临床表现,医院医院确诊,并符合下列条件之一的:

1.X光检查:肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变;

2.肺动脉高压或肾脏病变;

3.免疫学检测:抗Scl-70(+),抗着丝点抗体(+)。

四十三、干燥综合征

医院医院确诊,并累及血液、肺、肾脏或肝脏等器官损害的相关检查或证明。

四十四、多发性肌炎

医院医院诊住院确诊,具备肌炎特异性抗体阳性,符合以下任何一项:①四肢近端肌痛肌无力;②肌电图示肌源性损害;③肌活检示肌纤维变性和炎症反应及结缔组织增生;④肌酶升高。

四十五、皮肌炎

医院医院住院确诊,符合下列情况之一:①肌炎特异性抗体阳性;②特征性皮疹。

四十六、结节性多动脉炎

医院医院住院确诊,符合下列情况之一:①动脉造影显示动脉梗塞或动脉瘤形成;②B超或MRI发现受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。

四十七、ANCA相关血管炎

医院医院住院确诊,MPO-ANCA或PR3-ANCA阳性,符合下列4项中的1项:

1.鼻肺肾三联征;

2.肺肾累及;

3.鼻息肉、哮喘、肺非固定性浸润;

4.病理报告证实。

四十八、先天性免疫蛋白缺乏症

经三级医疗机构住院确诊为先天性免疫蛋白缺乏症,需要替代疗法补充抗体免疫蛋白的患者。

四十九、生长激素缺乏症

医院医院住院或门诊确诊,年龄≤18周岁,需长期生长激素治疗的;有相应的检查确诊报告。

五十、普拉德-威利综合征

有明确的病史,伴有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下或特殊面容等典型临床表现;需提供分子遗传学确诊报告。

五十一、脑瘫

医院诊断为脑性瘫痪,年龄≤14周岁,需长期门诊康复治疗的。

五十二、尼曼匹克病

医院医院住院或门诊确诊,提供分子遗传学确诊报告或符合下列5项中3项的。

1.肝脾肿大;

2.有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑;

3.外周血淋巴细胞浆和单核细胞浆有空泡;

4.骨髓可找到泡沫细胞;

5.X线肺部呈粟粒样或网状浸润。

五十三、心脏瓣膜置换术后

心脏瓣膜置换术后,需长期进行抗凝治疗的,需提供出院记录和手术记录单。

五十四、血管支架植入术后

血管支架(含外周血管支架)植入术后,需进行抗凝治疗的,需提供出院记录和手术记录单。

五十五、心脏冠脉搭桥术后

冠脉搭桥(支架)术后需长期行抗凝治疗的患者。

本病与冠心病待遇不重复享受。

五十六、器官移植术后

既往有严重脏器疾病史,医院住院手术移植异体器官(组织),移植后需长期服用抗排异药物治疗的。根据移植器官(组织)不同,分为肾移植术后、肝移植抗术后、造血干细胞移植抗术后等(其他)器官移植术后的抗排异治疗。需提供移植手术出院记录和移植手术记录单。

五十七、血友病

1.医院医院血液科专科医师确诊,需要在门诊接受凝血因子输入等相应治疗的。

2.医院凝血因子活性检测报告。

凝血因子活性<1%为重型血友病。

五十八、特发性血小板减少性紫癜

医院住院确诊,排除继发性血小板减少症,血小板检查减少或骨髓象检查异常。

五十九、再生障碍性贫血

医院医院诊断为慢性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血(病情稳定期)。

六十、骨髓增生异常综合征

出现血液病临床症状,医院医院住院确诊为骨髓增生异常综合征,并符合下列条件之一的:

1.血象:全血细胞减少,或任1.2系细胞减少表现;

2.骨髓象:有三系、两系或任一系血细胞的病态造血。

六十一、骨髓增生性疾病

医院医院确诊为真性红细胞增多症、原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化,并有血象和骨髓象的检查结果,需在门诊长期用药治疗的。

六十二、白血病

典型的临床表现,医院医院住院诊断为白血病,并经专科医师审核,确需门诊治疗的。需提供血液系统检查报告和上述医疗机构出具的诊疗方案。

六十三、恶性肿瘤

1.医院医院住院或门诊确诊为恶性肿瘤(含淋巴瘤、骨髓瘤),且肿瘤未愈、转移、复发或新发,有相应的病理检查或免疫组化检查报告,需继续门诊治疗的。

2.特殊情况无法取得病理确诊,根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后,医院医院住院诊断为恶性肿瘤,需要门诊治疗的。

3.恶性肿瘤根治术后,需临床严密随访的患者,需同时提供相应的手术治疗记录单和病理报告。

根据不同确诊患者的治疗方式,病种认定分为下列3类:

(1)恶性肿瘤(放化疗):包括各类肿瘤的化疗、放疗、内分泌治疗、灌注治疗

(2)恶性肿瘤治疗(靶向治疗):有相应靶向治疗药物,符合药物的适用范围,治疗药品在医保目录内,并需提供医疗机构出具的诊疗方案。

(3)恶性肿瘤门诊治疗:无需或不适宜进行放化疗或靶向治疗,但仍需要长期或定期门诊检查或护理的其他肿瘤(或肿瘤术后)患者。

报销限额

01

对于冠状动脉搭桥术后、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、支气管哮喘、艾滋病、白癜风、银屑病、晚期血吸虫病患者,在职和退休人员门诊年度医保报销限额为元和元;

02

青光眼、重度特异性皮炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症患者,在职和退休人员年度限额为元和元;

03

对于阿尔茨海默病(老年痴呆)、肝豆状核变性、精神障碍、特发性血小板减少性紫癜、重症肌无力症患者,在职和退休人员门诊年度医保报销限额为元和元;

04

骨髓增生性疾病、多发性硬化、肺动脉高压、ANCA相关血管炎、特发性肺纤维化、肌萎缩侧索硬化症(ALS)患者,在职和退休人员门诊年度医保报销限额元和元;

05

生长激素缺乏症、尼曼匹克病、肢端肥大症、先天性免疫蛋白缺乏症、普拉德-威利综合征、骨髓增生异常综合征患者,在职和退休人员门诊年度医保报销限额为0元和0元。

目前,

市医保中心正在做好系统改造工作,

确保参保人员及时享受相关待遇。

(来源:马鞍山日报)

原标题:《速看!马鞍山市医保局发布重要通知》

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